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一、病例申报及审核流程调整

调整前

调整后

（十）病例申报按以下规则进行。
1.线下申报。病案填报系统改造完成前，医疗机构每月收到DRGs分组初审结果后15日内，填写申报表（附件2）并报送至所辖医保经办机构。
2.线上申报。病案填报系统改造完成后，医疗机构在信息系统中直接申报；使用接口上传病案信息的医疗机构，按接口规范做好系统对接，申报信息于每月15日前完成上传。
（十一）医保经办机构每月对医疗机构申报的病例进行初审，并将审核后的中医“按疗效价值付费”病组及点数确认结果随DRGs分组结果下发，费用拨付随DRGs病组点数付费病例一并拨付。

（十）病例申报按以下规则进行。
1.线下申报。病案填报系统改造完成前，医疗机构每月15日前填写申报表（附件2）并报送至所辖医保经办机构。
2.线上申报。病案填报系统改造完成后，医疗机构在信息系统中直接申报；使用接口上传的医疗机构，按接口规范做好系统对接，申报信息于每月15日前完成上传。

3.申报病例暂纳入月度DRG分组，费用按照DRGs病组预拨付。
（十一）医保经办机构端系统每月自动完成当月申报病例的初审，并将初审结果通过系统反馈至医疗机构；医保经办机构每季度组织专家对初审通过的病例进行复审，并将复审结果反馈至医疗机构，医疗机构有异议的可通过系统进行申诉。医保经办机构在清算时按规定对符合中医按疗效价值付费的病例进行点数补偿。

二、部分病种标准住院日调整

序号

病种名称

调整前住院天数

调整后住院天数

1

桡骨远端骨折

≥7

≥5

2

肱骨干骨折

≥7

≥5

3

肱骨近端骨折

≥7

≥5

4

胫腓骨骨折

≥12

≥7

5

单纯性胸腰椎骨折

≥14

≥10

6

锁骨骨折

≥7

≥5

三、病组基准点数调整

“桡骨远端骨折”、“肱骨干骨折”、“肱骨近端骨折”、“胫腓骨骨折”、“单纯性胸腰椎骨折”、“腰椎间盘突出症”、“跟骨骨折”、“股骨干骨折”、“尺桡骨骨折”、“锁骨骨折”等10个病种中医“按疗效价值付费”病组的基准点数由“相应病组基准点数的75%确定”调整为“相应病组基准点数的85%确定”。

四、腰椎间盘突出症病种标准调整

序号

标准

调整前

调整后

1

收入住院指征

1.中度以上的腰痛和腿痛，放射至小腿或足部，视觉模拟疼痛指数（VAS）≥4。
2.有神经高张力体征（直腿抬高试验≤60°）。
3.伴有呈根性分布的下肢皮肤感觉减退，趾肌力下降，膝或跟腱反射减弱或消失。
4.影像学检查（CT或MRI）可见相应节段椎间盘髓核组织向椎管内突出、脱出或游离。
5.经二级及以上医保定点医疗机构门诊或住院规范治疗1周以上无效。

1.中度以上的腰痛和腿痛，放射至小腿或足部，视觉模拟疼痛指数（VAS）≥4。
2.有神经高张力体征（直腿抬高试验≤60°）。
3.伴有呈根性分布的下肢皮肤感觉减退，趾肌力下降，膝或跟腱反射减弱或消失。
4.影像学检查（CT或MRI）可见相应节段椎间盘髓核组织向椎管内突出、脱出或游离。

2

支付标准

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费。因保守治疗失败再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数按如下比例予以相应扣减：3个月内复发者，扣减100%；3个月以上、6个月以内复发者，扣减80%；6个月以上、12个月以内复发者，扣减60%；12个月以上、18个月以内复发者，扣减40%；18个月以上、24个月以内复发者，扣减20%。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费。因保守治疗失败再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数按如下比例予以相应扣减：3个月内复发者，扣减80%；3个月以上、6个月以内复发者，扣减60%；6个月以上、12个月以内复发者，扣减40%。